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（全角）
メールアドレス*
（半角）
お電話番号*
（半角）
FAX番号
（半角）
連絡方法
------
メール
電話
FAX
■現住所（トラックの発地点）について教えてください。
（アパート/マンション名もお願いします）
郵便番号
（半角）
ご住所*
お部屋の数*
------
１Ｋ
２ＤＫ
２Ｋ
３ＤＫ
３ＬＤＫ
４ＤＫ
４ＬＤＫ
エレベーター1
ある
ない
道路事情1
-------------
よくわからない
乗用車が入れる
２ｔトラックが入れる
４ｔトラックが入れる
大型トラックが入れる
■新住所（トラックの着地点）について教えてください。
（アパート/マンション名もお願いします）
郵便番号
（半角）
ご住所*
お部屋の数*
------
１Ｋ
２ＤＫ
２Ｋ
３ＤＫ
３ＬＤＫ
４ＤＫ
４ＬＤＫ
エレベーター2
ある
ない
道路事情2
-------------
よくわからない
乗用車が入れる
２ｔトラックが入れる
４ｔトラックが入れる
大型トラックが入れる
■今回のお引越について教えてください。
お引越予定日
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご家族の人数
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
人
ご希望価格
円
■エアコンの取付け・取外しについて教えてください。
取り外し数
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
取り付け数
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
買取・処分
■運送・買取品について教えてください。
買い取りご希望の品には、チェックを入れてください。（買取できない品もございます）
数量
買取・処分
数量
買取・処分
タンス:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
冷蔵庫:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
衣装ケース:
-
5
10
15
20
25
30
電子レンジ:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ハンガーラック:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
洗濯機:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ローボード:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
こたつ
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
机:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
仏壇
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
本棚:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
自転車・バイク:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ベッド:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ピアノ・楽器:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
カラーボックス:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10以上
テレビセット:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
食器棚:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
パソコンセット:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
食堂セット:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
布団袋:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
応接セット:
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ダンボール箱:
-
1〜10
11〜20
21〜30
31〜40
41〜50
50以上
メッセージ
（*その他、大きなものや予め伝えておきたいことがございましたらどうぞ）
具体的なご予約、詳細のお問い合せは直接お電話ください。
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それ以外の目的では一切使用いたしません。
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